工作调整所致适应问题的案例
 一、一般情况
求助者：王某，女，49岁，已婚，汉族，大专文化，任助教，主管护师。
　　自幼生长发育良好，中、小学成绩优良，护校毕业后分配到部级医院，在职读大专毕业，工作勤恳、认真，经常受到表扬和嘉奖。身体健康，未患过严重躯体疾患。兄妹三人，自己行二，从小在大姨家生活，8岁以后才回到母亲身边。父母均为国家干部，家庭经济条件尚好，家族中无精神病史。
SDS测验：总分 40   SAS测验：总分36
二、主诉和个人陈述
　　主诉：因工作调动，一月来心情郁闷，自信心不足、焦虑、睡眠减少。
　　个人陈述：一个月前领导找我谈话，要把我从手术室调到临床科室做教学辅助工作，我不太愿意去。因为我在手术室干了20多年了，工作中与同事关系融洽，工作内容熟练，有些舍不得离开。况且做教学辅导工作，工作内容生疏，许多教学设施如：计算机、投影仪、音响等设施，我从未动过。面对新的工作岗位，感觉有压力，担心自己做不好教学辅助工作。心情感到郁闷、焦虑，有时睡不好觉。一想到新的工作岗位就有点犯愁，怎么与教师沟通、教具的准备、教室的安排等，感觉困难重重，心理总觉得有压力，在家人的建议下来咨询。
三、咨询者观察及收集的资料
　　求助者衣着整洁，表情自然，接触良好，言谈举止得体，言语表达良好，语言流畅，条理清晰，逻辑思维能力良好。讲述因工作调动，自觉有压力。目前已到新岗位工作，常觉心事重重，担心较多。交流中略显有抑郁情绪，自信心有些不足。周围同事对其工作态度、工作表现尚认可。
　　个性特征,偏于内向，家中关系和睦，同事之间关系融洽。工作认真负责，对自己要求严格，自尊心较强，做事追求完美。现年已届更年期，有时情绪有波动，但能自我调节。
四、评估与诊断
（一）、心理状态的评估：
　　求助者的心理问题主要由现实原因引起，表现抑郁、焦虑、睡眠障碍等症状，病期1个月。根据检查和评定量表评估，症状严重程度较轻，对其个人生活、工作能力、与人交往能力无明显影响，有自知力，有主动就医行为。
（二）、症状严重程度的评估：
　　通过聆听求助者自述，咨询者观察与调查，心理测查，判定求助者心理、行为与所处环境统一，其心理行为符合环境规范，为常人所能理解，知、情、意、行为及心理活动完整、协调，从上述情况判定为正常心理状态。但求助者存在一定的心理问题，主要问题是轻度的抑郁、焦虑、自信不足，睡眠障碍。
（三）鉴别诊断：
　　1、适应障碍：按照国际疾病分类第10版（ICD-10）适应障碍表现抑郁、焦虑、烦恼或上述各症状的混合。本案例症状表现有相似之处，但适应障碍属于精神疾病状态，其应激原多为强烈应激事件，应有强有力证据表明应激原的强度。本案例虽有应激原，属人在社会工作中容易遇到的问题，不强烈。临床症状严重程度较轻，社会功能无明显缺损。因此，可排除适应障碍。
　　2、混合性焦虑和抑郁障碍：在ICD-10诊断标准中把它列入其它焦虑障碍的一种类型，其特点是同时存在焦虑和抑郁障碍，但两组症状均不符合相应的诊断标准，而采用的这种混合性类别。本案例焦虑、抑郁症状轻度，有工作调动的环境因素，又不适宜诊断适应障碍，虽然求助者有轻度抑郁、焦虑，但没有明显的植物神经功能紊乱症状，并没有影响逻辑思维，无回避与泛化，持续时间较短，未对社会功能造成严重影响，故可排除混合性焦虑和抑郁障碍。
（四）诊断依据：
1、主要表现：情绪抑郁，自信心不足，过分担心、焦虑、睡眠障碍。其心理问题的出现有明显的环境因素，是人在一些应激压力下出现的正常反应。
2、原因分析：
（1）生物学因素：求助者处于更年期，易发生情绪波动。
（2）社会环境因素：工作调动，到新的工作环境较生疏。性格内向，与人交往较少，社会支持系统帮助不足。
（3）心理因素：
①个性特征：性格偏于内向，个性追求完美。
②存在认知偏差，认为调到新岗位，仍然像在原工作岗位一样出色，出现不完善的地方，即认为能力不行。
③情绪方面出现负面情绪的困扰，自己不能应付。
④行为模式：缺少解决自己心理问题的策略与技巧，面对情绪问题缺少应对方法。
       根据以上依据诊断为：一般心理问题——适应不良。
五、咨询目标的制定：
　　咨询目标的制定，应根据求助者所描述、所期望的结果，并反应求助者问题的关键。目标的制定可以帮助咨询者与求助者更明确地预知通过咨询能够达到什么目的。按照咨询目标的有效性特征，包括属于心理学性质的、积极的、可行的、可评估的、双方可接受的内容经与求助者协商，设定以下咨询目标。
1、具体目标与近期目标：通过调整认知方式，改善情绪，改善睡眠障碍。
2、长远目标与最终目标：在帮助求助者建立目标的过程中，要把目标设定看成是一个动态过程。在咨询过程中求助者可能表现出对咨询的阻扰，这可能是原来设定的目标需要修改和重新界定。长远目标与最终目标，应使求助者学会发现问题、解决问题，通过认知治疗与咨询，使求助者认知方式发生转变，了解自己在认知、个性方面的不足，把学会的原理与方法运用到生活中，最终促进求助者朝向心理健康、人格健全不断发展。
六、咨询方案的制定
（一）原理与方法：认知领悟疗法
　　求助者具有较高文化水平，领悟能力较强，有摆脱心理问题困扰的动机，其心理与行为均未达到严重疾病程度。心理问题主要原因在于认知不足，适合采用认知领悟疗法。
　　1原理：认知疗法是采用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导与治疗。
　　Ellis认为，经历某一事件的个体对此事件的解释与评价、认知与信念，是其产生情绪和行为的根源。因此，只有通过疏导、辩论来改变和重建不合理的认知和信念才能达到治疗的目的。
　　Beck指出，心理问题和障碍的根源来自于异常或歪曲的思维方式，通过发现，挖掘这些思维方式加以分析、批判，再代之以合理的、完善的思维方式，可以解除患者的痛苦，使之更好地适应环境。
　　人们主要根据自己的价值观念来调节自己的生活方式、人际关系，解释和评论外界事物，评价自我和他人。Beck称价值观念为信念，他认为如果信条定得太绝对，或使用不当，就会产生适应不良，结果导致焦虑、抑郁、恐怖等现象。
2、方法：Beck认知疗法
（1）每日活动计划表 ，制定计划，循序渐进，从易到难逐渐增加活动量和活动的复杂性。
（2）认知重评：  
① 找出认知与沮丧的关系。 
②找出认知与自信不足的关系。
③找出这些认知的歪曲性。
④检查、评价、矫正这些认知。
（3）转换治疗： 
① 让求助者考虑换一种方式来解释自己的体验和外部环境，因为求助者往往存在系统偏差，如采取改变求助者的解释方式，使求助者认识自己的偏差，就能改变其情绪。
②换一种方式来应付心理和环境问题，通过讨论和练习，求助者会发现自己能够解决原来不可能解决的问题。
（二）双方责任与义务
1、求助者应履行的责任与义务：
⑴向咨询者提供与心理问题有关的真实情况。
⑵积极主动与咨询者探索解决问题的方法。
⑶认真完成双方讨论确定的作业。
⑷遵守咨询机构的相关规定。
⑸尊重咨询者工作，遵守预约时间。
⑹自愿进行心理咨询，有权中止咨询。
2、咨询师应履行的责任与义务：
⑴坚持心理咨询伦理规范.
⑵遵守国家有关的法律规范和职业道德规范.
⑶严格执行保密原则，保护求助者的利益和隐私.
⑷向求助者介绍受训背景，出示职业资质证件.
⑸遵守和执行双方确定的咨询方案. 
⑹尊重求助者，有权了解与求助者心理问题有关的资料，遵守预约时间。
（三）咨询时间和费用
1、咨询时间：每周一次，每次50分钟，共4次。
2、咨询费用：免费。
七、咨询过程：
（一）咨询关系建立与诊断评估
第一次咨询
1、时间：2008年7月25日
2、目的：
（1）了解基本情况；
（2）建立良好的咨询关系；
（3）确定主要问题；
（4）探寻改变意愿；
（5）进行咨询分析。
3、方法：会谈、心理测验。
4、过程：
（1）填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中有关事项与规则，明确双方权利与义务。
（2）进行SDS、SAS测验。
     （3）确定咨询目标。
（4）介绍认知治疗基本理论和方法。
     （5）布置咨询作业。
5、实施情况
（1）要求求助者认真理解认知治疗理论，明确人的看法与态度是如何影响其情绪和行为。
（2）要求求助者每天写日记，检查自己所持有的对己、对人及对周围环境的看法，从中找出与求助者主诉的问题有密切关系的一些“看法”，并检查这些“看法”与一般现实的差距，指出其错误认知。
（3）明确告诉求助者咨询作业很重要，对自己的问题思考越全面越深刻，咨询的结果越好，进步会更快。
（4）评定结果：自评抑郁量表(Self-Rating Depression Scale，SDS):总分40，严重指数0.50。为轻度抑郁。
      焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）:总分36，标准评分30。为轻度焦虑。
（二）具体咨询过程
第二次咨询
1、时间：2008年8月1日
2目的：
⑴进一步加深咨询关系。
      ⑵帮助求助者分析影响其心理行为的不合理信念。
     （3）合理信念与不良情绪的关系。
3方法：会谈，认知领悟疗法
4、过程：
⑴作业反馈：求助者进行认真思考，并写出日记，分析自己原始思考与现实思考的内容，开始认识自己原始思考与现实思考的差距。
⑵会谈内容摘要：
 咨询者：上周我们谈到你所关心的事情，你记得我们谈了些什么吗？
求助者：我们谈了很多，我在医院里担任教学工作的问题，还谈到我想转换工作岗位问题,…，担任教学工作觉得有压力，有顾虑。
   咨询者：是的，总结的很好，我们的确谈了很多事情。在竞争条件下,可能遇到很多困难，让你感到压力和忧虑。但是，我们也提到了你打算怎样摆脱困难。
    求助者：我不想制造更多矛盾。
    咨询者：我记得上周说过的那些话，自从我们抓住了你关心的主要问题以来，我一直在想着你的谈话。今天谈谈你希望发生的事情原始的想法与现实的想法有有何不同，这可能对你有帮助。这样一来，我就确切知道该怎么调整？
求助者：好吧，其实我也在想如果换一种想法，把新的工作当做一种学习的方式，可能感觉会好些。
    咨询者：这种想法很好，不妨在实践中进行尝试。     
    求助者：我想我会有信心处理棘手的问题。
    咨询者：上面你提到想做两件事：一是开始做出决定转换思维方式来对待现实工作。二是增强处理棘手情况的信心。我们要看看你如何着手做这些事情。
⑶布置作业：要求求助者认真练习更换“看法”重建健康的认知，促使其产生健康的心理与适应性的行为。
第三次咨询
1、时间：2008年8月8日
2、目的：
⑴合理与不合理认知比较，调整思维方法。
⑵学会转换思维方式。
⑶学会合理评价。
3、方法：会谈、认知领悟疗法。
4、过程：
⑴作业反馈：较好完整每天日记记录，求助者通过训练，转变看问题的方式，能较客观的分析自己原始想法存在的问题。
⑵交谈记要：
咨询者：你现在注意到处理问题的一些模式，改变原先不适宜的思维方式，采用另一种方式，会使你的心情发生变化吗？ 
求助者：嗯，我在尝试不同的观点，对自己情绪有不同的影响。现在我决定做教学辅导工作，自信过一段时间会做得更好。
咨询者：这是个好想法，还有其他方面是你认为这个改变是值得吗？
求助者：当每次教学课结束后，受到老师和同学的称赞并博得好评时，心里特别舒服。
⑶指导求助者领会认知偏差是导致心理问题的主要根源，学会转换思维方式。
⑷布置作业：进一步强化训练，并就治疗前后的变化写出心理体会。
第四次咨询
1、时间：2008年8月15日
2、目的：
⑴巩固咨询效果
      ⑵恢复自信，制定长期目标
      ⑶心里测验
      ⑷结束咨询
3、方法：会谈、认知领悟疗法。
4、过程：
⑴、反馈作业：全面完成，写出咨询前后观念的转变，认识自己思维方式与现实有问题，通过转换观念获得收益。
⑵、帮助求助者深入了解认知偏差影响自己的心理行为，要正确面对工作问题，以正确的、合理的思维方式替代不合理的思维方式，从中吸取经验。
（3）助求助者设定长期目标，提高自信心，转变观念增强自我调控能力，引导求助者从这次认知转变扩展到今后的工作、生活中。
5、结束咨询
八、咨询效果评价：
（一）求助者自评：通过咨询，存在的心理问题源于认知，改变看法即可增强自信，改善情绪和行为。
（二）咨询者评估：通过咨询过程及随访，已达到预期目标，求助者能掌握发现认知偏差，重建认知的方法，求助者焦虑、抑郁、自信不足已基本消失，睡眠显著改善，恢复正常生活工作状态。
（三）评定量评定：
SAS评分： 总分24，标准评分30；SDS评分 ：总分24，严重指数0.30
提示焦虑抑郁已显著缓解。
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